Zubní protéza na pojišťovnu: základní provedení, doplatky, opravy a lhůty
Částečná i celková snímatelná náhrada v základním provedení je u dospělých plně hrazená jednou za 4 roky. Co je jiné provedení, kolik se doplácí a jak se hradí opravy a podložení.
Snímatelná zubní náhrada v základním provedení – částečná i celková – je u dospělých plně hrazená jednou za 4 roky. Pokud si zvolíte jiné provedení (například s kovovou konstrukcí, skrytými retenčními prvky nebo jinými materiály), pojišťovna uhradí jen část: u částečné náhrady nejméně 30 % úhrady základního provedení, u celkové nejméně 55 %, a zbytek doplácíte. Opravy a podložení jsou hrazené částečně a s minimálními odstupy od zhotovení. Vše upravuje příloha č. 4 zákona č. 48/1997 Sb.
Tento článek je součástí sekce, kterou otevírá přehled, co hradí pojišťovna u zubaře.
Přehled úhrad snímatelných náhrad
| Výrobek | Úhrada | Frekvence |
|---|---|---|
| Částečná snímatelná náhrada – základní provedení (dospělí) | plná | 1× za 4 roky |
| Částečná snímatelná náhrada – jiné provedení (dospělí) | částečná, nejméně 30 % úhrady základního provedení | 1× za 4 roky |
| Částečná náhrada pro děti a dorost do 18 let | plná | bez uvedené frekvence |
| Jiné provedení u dětí | jen se souhlasem pojišťovny, pokud nelze použít základní ani dětskou | – |
| Celková snímatelná náhrada – základní provedení (dospělí) | plná | 1× za 4 roky |
| Celková snímatelná náhrada – jiné provedení (dospělí) | částečná, nejméně 55 % úhrady základního provedení | 1× za 4 roky |
„Nejméně 30 %“ a „nejméně 55 %“ jsou minimální podíly stanovené zákonem; konkrétní částku v korunách určuje úhradová vyhláška. Ptejte se ordinace, kolik vykáže pojišťovně.
Opravy, rozšíření a podložení
| Úprava (od 18 let) | Úhrada | Omezení |
|---|---|---|
| Oprava prasklé nebo zlomené náhrady | částečná | 1× za 2 roky, ne dříve než 2 roky od zhotovení |
| Doplnění ztraceného zubu | částečná | 1× za 2 roky, ne dříve než 2 roky od zhotovení |
| Oprava retenčních prvků (spon) | částečná | 1× za 2 roky, ne dříve než 1 rok od zhotovení |
| Rozšíření baze včetně retenčních prvků | částečná | nejvýše 3× u jedné náhrady, ne dříve než 1 rok od zhotovení |
| Podložení (rebaze) částečné i celkové náhrady | částečná | 1× za 2 roky, ne dříve než 2 roky od zhotovení |
U dětí a dorostu jsou opravy hrazené častěji (například jednou za 6 měsíců). Pokud se protéza rozbije krátce po zhotovení, nejde o běžnou opravu, ale spíše o vadu: řešte to s ordinací jako reklamaci, viz reklamace zubních náhrad.
Modelový výpočet: základní, nebo jiné provedení?
Ilustrativní příklad. Paní Marie (68 let) potřebuje horní částečnou náhradu. Ordinace nabízí:
- Základní provedení: plně hrazené, doplatek 0 Kč za výrobek.
- Jiné provedení s litou kovovou konstrukcí za ilustrativních 14 000 Kč. Pokud by úhrada základního provedení byla ilustrativně 4 000 Kč, pojišťovna u jiného provedení zaplatí nejméně 30 %, tedy nejméně 1 200 Kč. Doplatek by byl nejvýše 14 000 − 1 200 = 12 800 Kč; pokud pojišťovna hradí víc než minimum, bude nižší.
Rozdíl mezi provedeními je praktický: pohodlí, tloušťka, stabilita, estetika. Které provedení je pro vaši čelist vhodné, posoudí zubař. Ze strany peněz si ověřte přesnou úhradu a co je v ceně (otisky, zkoušky, kontrolní návštěvy, korekce otlaků).
Jak hlídat lhůtu 4 let
Lhůta se počítá od zhotovení předchozí hrazené náhrady stejného druhu. Pokud novou náhradu potřebujete dřív, například proto, že jste mezitím přišli o další zuby, zeptejte se zubaře, zda je možné starou náhradu upravit (rozšíření baze), nebo zda pojišťovna udělí výjimku. Bez výjimky platíte novou náhradu celou.
Tip: v klientském portálu nebo aplikaci své zdravotní pojišťovny vidíte, kdy vám byla náhrada vykázána.
Protéza, nebo implantáty?
Celková náhrada v dolní čelisti bývá méně stabilní. Řešením mohou být implantáty jako opora (náhrada na implantátech), ty ale pojišťovna nehradí, takže rozdíl v ceně je velký. Než se rozhodnete, nechte si sestavit rozpočet obou variant a porovnejte je v článku implantát, můstek, nebo protéza a v průvodci rozpočet na implantát.
Kontrolní seznam před objednáním protézy
- Vím, zda dostávám základní nebo jiné provedení, a mám to na dokladu.
- Znám doplatek a vím, kolik ordinace vykáže pojišťovně.
- Vím, kolik návštěv je v ceně a zda se platí korekce po předání.
- Vím, kdy jsem měl(a) poslední hrazenou náhradu (lhůta 4 let).
- Znám podmínky reklamace a záruky ordinace.
Náklady, které s protézou souvisejí
Kromě výrobku samotného počítejte s drobnými výdaji: přípravky na čištění a fixaci, případně korekce po předání, pokud nejsou v ceně, a cesty na zkoušky. U jiného provedení se zeptejte, zda je v ceně i první podložení.
Časté otázky
Platí se za základní protézu něco?
Za výrobek v základním provedení u smluvního zubaře neplatíte. Případné nehrazené výkony nebo nadstandardní úpravy musí ordinace vysvětlit předem a mít je v ceníku.
Kdo hlídá, že nedostanu protézu dřív než za 4 roky?
Úhradu kontroluje zdravotní pojišťovna podle vykázané péče. Pokud ordinace náhradu vykáže dřív, pojišťovna ji zpravidla neuhradí; ordinace vás proto upozorní, že by šlo o placenou položku.
Hradí se opravy protézy hned po zhotovení?
Běžné opravy mají u dospělých minimální odstup od zhotovení (1 až 2 roky). Problém hned po předání je spíše vada, kterou má ordinace odstranit.
Mohu protézu dostat i u zubaře, u kterého nejsem registrovaný?
Ano, protetiku může zhotovit i jiný smluvní zubař, pokud má kapacitu. Úhradová pravidla jsou stejná.
Zdroje
- Zákony pro lidi – zákon č. 48/1997 Sb. — příloha č. 4, snímatelné náhrady a opravy
- Všeobecná zdravotní pojišťovna — výpis vykázané péče, dotazy k úhradě
- Ministerstvo zdravotnictví — úhradová vyhláška
- Česká stomatologická komora — informace o protetické péči
