Rovnátka na pojišťovnu: co se hradí do 22 let a kolik doplatíte za fixní aparát

Ortodontické výkony (vyšetření, kontroly, nasazení a sejmutí aparátu) hradí zdravotní pojišťovna plně do dne dosažení 22 let. Po 22. roce se hradí jen u pojištěnců s rozštěpy, vrozenými celkovými vadami, systémovým onemocněním s ortodontickými projevy nebo mnohočetnou hypodoncií (chybění šesti a více stálých zubů v jedné čelisti). Materiál fixního aparátu a fóliového systému (alignerů) obecně hrazen není, takže doplácíte hlavně zámky, oblouky a další komponenty. U ortodontických pomůcek (snímací aparáty, modely) rozhoduje kategorie vady: a je hrazena plně, b a c částečně. Pravidla jsou v přílohách č. 1 a č. 4 zákona č. 48/1997 Sb.

Článek patří do sekce otevřené přehledem zubní péče hrazené pojišťovnou.

Výkony a materiál: rozdíl, na kterém záleží

Účet za rovnátka má dvě části:

Proto dva pacienti stejného věku mohou platit velmi rozdílně: rozdíl je v typu aparátu a v ceníku materiálu dané ordinace.

Kategorie a, b, c

Příloha č. 4 řadí ortodontické vady do tří kategorií:

• Kategorie a – nejzávažnější stavy, například rozštěpy rtu a patra nebo mnohočetná hypodoncie (6 a více chybějících stálých zubů v jedné čelisti). Pomůcky jsou plně hrazené.
• Kategorie b – například hypodoncie 3 až 5 zubů a další vymezené stavy. Pomůcky jsou hrazené částečně, u většiny aparátů ve výši 65 % úhrady pro kategorii a (u rozšíření patrového švu 50 %), a to do dne dosažení 22 let.
• Kategorie c – ostatní ortodontické anomálie. Pomůcky jsou hrazené částečně, nižším podílem než u kategorie b: u většiny aparátů 45 % úhrady pro kategorii a (u rozšíření patrového švu 35 %), do dne dosažení 22 let.

Do které kategorie patříte, určí ortodontista na základě vyšetření. Ptejte se ho přímo a nechte si to zapsat do plánu léčby.

Modelový rozpočet: fixní aparát pro 15letou dceru

Ilustrativní příklad. Rodiče patnáctileté Báry dostanou od ortodontisty plán: fixní aparát na obě čelisti, léčba asi dva roky, pak retenční fáze. Bára je v kategorii c.

• Ortodontické výkony (vyšetření, nasazení, kontroly, sejmutí): hrazené pojišťovnou.
• Materiál fixního aparátu na obě čelisti: ilustrativně 18 000 Kč podle ceníku ordinace.
• Estetické (keramické) zámky místo kovových: ilustrativně +6 000 Kč.
• Retenční pomůcka po léčbě: částečná úhrada podle kategorie, doplatek ilustrativně 1 500 Kč.

Celkem v příkladu 18 000 + 1 500 = 19 500 Kč při kovových zámcích, 25 500 Kč při keramických. Rodiče mohou zjistit, zda jejich zdravotní pojišťovna v daném roce nepřispívá na rovnátka z fondu prevence; viz bonusy pojišťoven.

Termín 22 let a co z něj plyne

Hranice 22 let se vztahuje ke dni dosažení tohoto věku. Pokud léčba začne v 21 letech a pokračuje po 22. narozeninách, ověřte si u ortodontisty a pojišťovny, jak se budou vykazovat výkony po tomto datu. Dospělí bez vyjmenovaných diagnóz platí ortodontickou léčbu celou, včetně kontrol.

Pro dospělé je tedy ortodoncie typicky plně soukromá a vyplatí se ji rozpočítat stejně jako implantát: všechny kontroly, materiál, retence a případné hygieny. Pokud ji financujete úvěrem, použijte kalkulačku splátek.

Na co se ortodontisty zeptat

1. Do jaké kategorie vada patří a co z toho plyne pro úhradu pomůcek?
2. Jaký je rozpis materiálu a co přesně je hrazeno?
3. Kolik stojí ztráta nebo poškození zámku či retenční pomůcky?
4. Jak dlouho trvá retenční fáze a co v ní platíte?
5. Jsou alignery u nás realistickou alternativou a jaký je rozdíl v ceně?

Dostupnost ortodontistů

Ortodontistů je méně než praktických zubařů a v některých regionech se na první vyšetření čeká. K ortodontistovi obvykle odesílá praktický zubní lékař. Pokud nemůžete najít pracoviště s volnou kapacitou, požádejte o pomoc svou zdravotní pojišťovnu; podobně jako u praktických zubařů jí zákon ukládá zajistit dostupnost hrazené péče (viz jak najít zubaře).

Co si nechat zapsat do plánu ortodontické léčby

Ortodontická léčba trvá často dva roky i déle, takže rozpis je důležitější než u jednorázového ošetření. Požádejte o:

• kategorii vady (a, b, c) a co z ní plyne pro úhradu pomůcek,
• typ aparátu a ceny materiálu pro každou čelist,
• cenu za ztrátu nebo poškození zámku, kroužku či retenční pomůcky,
• informaci, zda se platí kontroly (u dospělých bez vyjmenovaných diagnóz ano),
• délku a cenu retenční fáze,
• platební harmonogram – zda se materiál platí najednou při nasazení, nebo po čelistech.

U dětí se rodiče často rozhodují mezi kovovými a estetickými zámky; rozdíl je čistě v ceně materiálu a vzhledu, úhrada výkonů ortodontisty je stejná.

Dospělí a ortodoncie před protetikou

Někdy zubař doporučí dospělému ortodontickou úpravu před zhotovením můstku nebo implantátu (například srovnání nakloněného zubu). I v tomto případě jsou výkony po 22. roce hrazené jen u vyjmenovaných diagnóz, takže do rozpočtu implantátu nebo můstku započítejte i cenu ortodontické fáze.

Časté otázky

Proč platím, když jsou rovnátka do 22 let „na pojišťovnu“?

Pojišťovna hradí výkony ortodontisty, ale materiál fixního aparátu a alignerů obecně ne. Doplatek je tedy hlavně za materiál.

Hradí se rovnátka dospělému?

Jen u pojištěnců s rozštěpy, vrozenými celkovými vadami, systémovým onemocněním s ortodontickými projevy nebo mnohočetnou hypodoncií. Ostatní dospělí platí léčbu sami.

Hradí pojišťovna alignery?

Materiál fóliového systému obecně hrazen není. Výkony ortodontisty do 22 let ano.

Mohu rovnátka uplatnit v bonusovém programu?

Některé pojišťovny na rovnátka pro děti přispívají, programy se ale každý rok mění. Ověřte aktuální podmínky u své pojišťovny.

Zdroje

• Zákony pro lidi – zákon č. 48/1997 Sb. — příloha č. 1 (odbornost 015) a příloha č. 4 (ortodontické pomůcky)
• Všeobecná zdravotní pojišťovna — výhody a příspěvky
• Česká stomatologická komora — informace o ortodoncii
• Ministerstvo zdravotnictví — úhradová vyhláška