Zubař chce zaplatit za ošetření na pojišťovnu: kdy je platba oprávněná a kdy ne

Smluvní zubař nesmí za hrazenou péči přijmout od pojištěnce žádnou úhradu (§ 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb.). Platit oprávněně můžete jen za nehrazené výkony (například implantát, dentální hygienu, bělení), za rozdíl u částečně hrazeného provedení, které si zvolíte (estetická korunka, vrstvená výplň, jiné provedení protézy), a za výkony nad frekvenční limit. O ceně vás ordinace musí informovat předem a mít ceník dostupný pacientům (§ 45 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb.). Pokud po vás chce peníze za plně hrazenou výplň, prohlídku nebo odstranění zubního kamene, nebo podmiňuje péči „registračním poplatkem“, požádejte o doklad, ověřte situaci u pojišťovny a požadujte vrácení.

Článek patří do sekce otevřené přehledem nejčastějších chyb a oficiálních zdrojů.

Oprávněná a neoprávněná platba: přehled pro zubní péči

Platba	Oprávněná?	Proč
Preventivní prohlídka v zákonném intervalu	ne	plně hrazená
Odstranění zubního kamene 1× ročně	ne	plně hrazené
Nevrstvená fotokompozitní výplň stálého zubu u dospělého	ne	plně hrazená v celém chrupu
Vrstvená estetická výplň, kterou jste si zvolili	ano, rozdíl	částečně hrazená
Kořenové ošetření stoličky dospělého	zpravidla ano	není v hrazeném rozsahu
Celokovová korunka	ne	plně hrazená 1× za 8 let
Keramická korunka	ano, rozdíl	částečně hrazená
Dentální hygiena u hygienistky	ano	nehrazená služba
Implantát	ano	nehrazený výkon
„Registrační“ nebo „roční“ poplatek jako podmínka péče	ne	podmiňování hrazené péče platbou
Poplatek za „administrativu“ nebo „vedení karty“	ne, pokud jde o hrazenou péči	součást hrazené péče
Zubní pohotovost	90 Kč	regulační poplatek ze zákona
Nesmluvní zubař (bez smlouvy s vaší pojišťovnou)	ano	neposkytuje hrazenou péči na účet vaší pojišťovny

Smluvní, nebo nesmluvní zubař?

Pravidlo o zákazu přijímat úhradu se týká hrazených služeb, tedy péče, kterou zubař poskytuje na účet vaší pojišťovny. Zubař bez smlouvy s vaší pojišťovnou vám hrazenou péči na účet pojišťovny neposkytne a může účtovat vše podle ceníku. Před první návštěvou se proto zeptejte, zda má smlouvu právě s vaší pojišťovnou. Seznam smluvních zubařů najdete na webu pojišťovny.

Volitelné programy a „nadstandard“

Některé ordinace nabízejí za roční poplatek služby navíc (objednání na konkrétní čas, delší konzultace, hygiena v ceně). To může být v pořádku, pokud:

je program dobrovolný,
pacient, který ho nezaplatí, dostane hrazenou péči stejně a v přiměřeném termínu,
obsah programu se netýká hrazených výkonů samotných.

Pokud ordinace bez zaplacení programu odmítá pacienta registrovat nebo ošetřit, jde o problém, který stojí za ohlášení pojišťovně.

Modelová situace: „plomby na pojišťovnu neděláme“

Ilustrativní příklad. Pan Pavel je registrovaný u smluvního zubaře. Potřebuje dvě výplně a ordinace mu sdělí, že „na pojišťovnu dělá jen provizorní“, definitivní výplně stojí 1 800 Kč za zub.

Pavel se zeptá, zda je pro jeho zuby vhodná plně hrazená nevrstvená fotokompozitní výplň. Podle přílohy č. 1 zákona č. 48/1997 Sb. je u dospělých hrazena v celém chrupu.
Pokud zubař trvá na platbě bez odborného zdůvodnění, Pavel požádá o písemný ceník a doklad s popisem výkonu.
Pavel kontaktuje svou zdravotní pojišťovnu, popíše situaci a předá doklad.
Pojišťovna situaci prověří u smluvního poskytovatele. Pavel může podat stížnost poskytovateli a poté krajskému úřadu; viz stížnost na zubaře.

Pokud by si Pavel sám vybral vrstvenou estetickou výplň, platba rozdílu by byla oprávněná. Rozdíl mezi variantami vysvětluje článek plně hrazená a výběrová výplň.

Jak dostat peníze zpět

Doklad – bez něj se platba prokazuje těžko. Požádejte o doklad i dodatečně.
Písemná žádost o vrácení poskytovateli s odkazem na to, že šlo o hrazený výkon.
Pojišťovna – podejte podnět; pojišťovna má vůči smluvnímu poskytovateli kontrolní nástroje.
Krajský úřad – pokud poskytovatel stížnost odmítne.
Soud – v krajním případě jde o vrácení bezdůvodného obohacení.

Kontrolní otázky v ordinaci

Je tento výkon hrazený, částečně hrazený, nebo nehrazený?
Pokud platím, jde o mou volbu jiné varianty? Jaká je hrazená alternativa?
Mohu dostat ceník a doklad s popisem výkonu?
Vykazujete tuto položku i pojišťovně? V jaké výši?

Výpis vykázané péče jako kontrola

V klientském portálu nebo aplikaci zdravotní pojišťovny vidíte, co vám ordinace vykázala. Porovnejte ho s doklady: pokud jste platili za výkon, který je ve výpisu uveden jako plně hrazený, je to silný podklad pro žádost o vrácení. Pokud ve výpisu najdete výkon, který jste nedostali, ohlaste to pojišťovně.

Časté otázky

Smí zubař chtít zálohu na hrazené ošetření?

Ne, za hrazenou péči neplatíte nic, tedy ani zálohu. Záloha je běžná u nehrazených nebo částečně hrazených výrobků (například u laboratorní práce na estetické korunce).

Co když zubař tvrdí, že má vyčerpaný „limit od pojišťovny“?

Smluvní ujednání mezi zubařem a pojišťovnou vás jako pacienta nezavazují k platbě za hrazenou péči. Situaci popište pojišťovně.

Smí si zubař účtovat kopii dokumentace?

Nahlížení do dokumentace je bezplatné. Kopii nebo výpis vám poskytovatel pořídí do 30 dnů a první kopii vám zdarma (§ 66 zákona č. 372/2011 Sb.); úhradu nejvýše ve výši účelně vynaložených nákladů smí žádat až při opakované žádosti a vydání kopie nesmí podmínit předchozí platbou.

Platí se lokální anestezie?

Pokud je součástí hrazeného výkonu, neplatí. U nehrazených výkonů může být v ceně nebo účtována zvlášť podle ceníku.

Zdroje

Zákony pro lidi – zákon č. 48/1997 Sb. — § 11 práva pojištěnce, příloha č. 1
Zákony pro lidi – zákon č. 372/2011 Sb. — § 45 informace o ceně a ceník
Všeobecná zdravotní pojišťovna — seznam smluvních zubařů, podněty
Kancelář zdravotního pojištění — informace o systému veřejného zdravotního pojištění
Česká stomatologická komora — profesní pravidla